Beschrijving van de wensen voor de uitvaart
|
Opgesteld door:
Naam:
Adres:
Postcode en woonplaats:
Ondergetekende:
Naam:
|
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________ |
|
geeft hiermede te kennen dat de hierna omschreven laatste wilsbeschikking ten aanzien van zijn/haar uitvaart volgens deze richtlijnen moet worden uitgevoerd.
|
Persoonlijke gegevens: |
Naam:
Voornamen:
Geboortedatum:
Geboorteplaats:
Naam en voornaam vader:
Overleden/woonplaats:
Naam en voornaam moeder:
Overleden/woonplaats:
Gehuwd:
Gehuwd met:
Weduwe/weduwnaar van:
Gescheiden van:
Samenwonend met/geregistreerd partnerschap met:
Geloofsovertuiging:
|
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
ja / nee
______________________________________________
Datum: _____________
Plaats:_____________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________ |
Trouwboekje |
|
Het trouwboekje bevindt zich in:
|
______________________________________________ |
Testament |
O Er is geen testament.
O Het testament is opgemaakt door: |
Naam notaris:
Adres notaris
Woonplaats notaris |
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________ |
|
|
|
Adreslijst |
De adreslijst bevindt zich in:
Bijgewerkt tot: |
______________________________________________
______________________________________________ |
Opdrachtgever
De opdrachtgever van mijn uitvaart zal zijn: |
Naam:
Adres:
Woonplaats:
Telefoon: |
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________ |
Hij/zij zal zich belasten met het regelen en verzorgen van mijn uitvaart.
Uitvaartondernemer
De uitvaartondernemer van mijn keuze is: |
Naam:
Adres:
Woonplaats:
Telefoon: |
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________ |
Hij/zij zal samen met de opdrachtgever de wensen aangaande mijn uitvaart ten
uitvoer brengen.
Medische gegevens
O Ik heb mijn lichaam ter beschikking gesteld aan de medische wetenschap
(formulieren bijgevoegd);
O Ik geef toestemming tot orgaantransplantatie (donorcodicil bijgevoegd);
O Ik geef wel/geen toestemming voor obductie/sectie.
Financiële gegevens |
Bankrekeningnummers (met pincode):
Internetrekeningen (met inloggegevens)
Gemachtigde:
Deposito bij + nummer:
Levensverzekeringspolis:
Pensioen:
Uitvaartpolis: |
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________ |
Begraven/cremeren
Ik wens te worden |
O Begraven op begraafplaats
O Met auladienst vooraf
O Gecremeerd in crematorium: |
______________________________________________
O zonder auladienst vooraf
______________________________________________ |
Graf
Ik wens begraven te worden in een:
O Algemeen graf (10-15 jaar)
O Algemeen graf R.K.-gedeelte (indien aanwezig)
O Nieuw eigen graf – familiegraf
O 1-persoons
O 2-persoons
O 3-persoons
O In bestaand familiegraf vak: nr. _______ nr.:________
Bij een
bestaand graf moet het monument worden verwijderd.
De eigenaar/rechthebbende van het graf is:
Naam: ______________________________________
Adres: ______________________________________
Woonplaats: ______________________________________
O Anders nl.:_________________________________________
Procedure
O Ik wil dat de kist daalt in aanwezigheid van de familie
O Ik wil niet dat de kist daalt in aanwezigheid van de familie
Monument
O Ik wil een staand/liggend monument op mijn graf
O Ik laat dit over aan de familie
Met of zonder familie
O De uitvaart moet plaatsvinden in besloten kring
O De uitvaart moet plaatsvinden in aanwezigheid van familie en vrienden.
Kennisgeving van overlijden
O Er mogen rouwkaarten worden verzonden
O Er mogen geen rouwkaarten worden verzonden
O Er mogen achteraf rouwkaarten worden verzonden
O Ik wil geen advertentie in een krant
O Ik wil een advertentie in de krant(en):
_____________________________________________________
_____________________________________________________
Opbaring
O Opgebaard in rouwcentrum/uitvaartcentrum:
Naam:
_______________________________________________
Adres:
_______________________________________________
Plaats:
_______________________________________________
O Gelegenheid tot condoleren: Ja / Neen
O Ik wens thuis te worden opgebaard.
O De kleding die ik wil dragen is: ____________________________________
Volgauto's
O Ik wens geen volgauto's
O Ik wens ..... volgauto's
Vertrek uitvaart
O Woonhuis
O Uitvaartcentrum
Kerkdienst
Ik wens een kerkdienst vanuit: |
Naam kerk:
Adres kerk:
Plaats:
Domineer/pastoor:
Telefoon:
Liturgie:
Organist:
Muziek: psalmen en gezangen: |
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
Ja / Neen
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
|
|
Crematorium |
O Muziek:
O Sprekers:
O Geen Sprekers
|
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________ |
Gebruik van:
Dalen van de kist: |
O Piano O Orgel
Ja / Neen |
Asbestemming
O Mijn as moet worden verstrooid op het crematoriumterrein
O Mijn as moet worden verstrooid op/bij _____________________________
O Mijn as moet over zee worden uitgestrooid: O per schip O per
vliegtuig
O Mijn as moet worden bijgezet in het columbarium voor 5 jaar
O Mijn as moet worden begraven in de urnentuin van de begraafplaats
________________________________ te _________________________
O Laat dit geheel over aan de familie.
Condoleren na de begrafenis/crematie
O Gelegenheid tot condoleren met:
a. koffie en
cake
b. koffie en
broodjes
c. wijn en
bier
d. champagne
e.
uitgebreide lunch of diner
O Geen gelegenheid tot condoleren
O Een informeel samenzijn in
restaurant: ____________________________
Overige opmerkingen
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Ondertekening
Aldus opgemaakt op:
________________________________________
Te:
________________________________________
In aanwezigheid van:
_______________ Handtekening_____________
Opgesteld door:
_______________ Handtekening_____________
|